Het intakegesprek

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich aanmelden voor een intakegesprek bij Groos Orthopedagogie. Dit gesprek zal door onze secretaresse met u ingepland worden nadat het formulier ontvangen is.

Kinderen vanaf 12 jaar mogen meekomen naar het intakegesprek. Bij voorkeur komen beide ouders naar het intakegesprek. Onze intakegesprekken duren ongeveer een uur.

Aanmeldformulier Intakegesprek

Contactgegevens Kind

Geslacht

Man

Vrouw

Voornaam

Initialen en Achternaam

Birthdate

mei 2012

	ma	di	wo	do	vr	za	zo
18	30	1	2	3	4	5	6
19	7	8	9	10	11	12	13
20	14	15	16	17	18	19	20
21	21	22	23	24	25	26	27
22	28	29	30	31	1	2	3
23	4	5	6	7	8	9	10

Today

Clear

Adres

Postcode / Plaats

Zorgverzekeraar

Polisnummer

BSN

Contactgegevens Huisarts

Naam

Plaats

Contactgegevens Ouders

Naam

BSN

Telefoon

E-Mail

Zijn alle velden ingevuld?

Direct aanmelden Intake gesprek

Verwijsbrief

Om direct de vergoedingsregeling te kunnen starten is een verwijsbrief van de huisarts voor uw zoon of dochter nodig. Neem deze verwijsbrief mee naar het intakegesprek.

Burger Service Nummer

Als het intakegesprek leidt tot een inschrijving hebben wij uw Burger Service Nummer (BSN) nodig. Dit is een persoonlijk nummer, die de verwerking van uw persoonlijke gegevens vereenvoudigt.

U kunt uw BSN invullen op het intakeformulier. U kunt ook uw BSN meenemen naar het intakegesprek. Logischerwijs dragen wij zorg voor optimale bescherming van uw privacy. Voor meer informatie over het Burger Service Nummer kunt u kijken op www.bsn.nl.